SUN 2017 – Ruolo della resezione transuretrale nei pazienti candidati alla chemioterapia neoadiuvante – 2017

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SUN 2017

Bisognerebbe evidenziare il ruolo della resezione transuretrale nei pazienti candidati alla chemioterapia neoadiuvante per rilevare varianti istologiche rare all’interno di voluminosi tumori vescicali? A.G. Guarneri1, C. Scalici Gesolfo 1, S. Billone 1, M. Moschini 2, R. Colombo 2 , M. Ferro 3 , O. De Cobelli3, , A. Simonato1, V. Serretta1

1Università di Palermo, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Oncologiche e Stomatologiche, Sezione di Urologia, Palermo, Italia, 3Università “Vita Salute” San Raffaele, Dipartimento di Urologia, Milano, Italia.

Introduzione e Scopo dello Studio
Il 10% delle neoplasie vescicali è rappresentato da varianti istotipiche rare. La chemioterapia neoadiuvante è raccomandata (Grado A) prima della cistectomia dalle linee guida internazionali. Gli istotipi rari, più aggressivi e meno responsivi alla chemioterapia sistemica, potrebbero rimanere misconosciuti nella pratica clinica quotidiana alla resezione transuretrale (TURBT) in pazienti con uroteliomi di grandi dimensioni già candidati alla cistectomia, eventualmente preceduta dalla chemioterapia neoadiuvante, per il quadro clinico e radiologico.

Materiali e Metodi
Sono stati revisionati i dati clinici e patologici di 540 pazienti sottoposti a TURBT e/o a cistectomia per neoplasia vescicale tra Gennaio 2010 e Ottobre 2016. E’ stata valutata la presenza di varianti istotipiche rare di tumore vescicale. L’esame anatomo-patologico è stato condotto con metodica ematossolina-eosina e con indagini immunoistochimiche specifiche: Carcinoma micropapillare: MUC1, EMA, CK7, CK20; Carcinoma a cellule squamose: CK5/6, CK5/14; Adenocarcinoma: CK7, CK20, CEA, EMA; Carcinoma a piccole cellule: EMA, CAM5.2, sinaptofisina, vimentina, cromogranina, enolasi neuro-specifica (NSE), CK7, c-kit e TTF1; Tumori Mesenchimali: cheratine, EMA, vimentina e talvolta CEA ed hCG. Ulteriori indagini immunoistochimiche sono state adottate quando necessario. I pazienti candidati alla cistectomia per motivi diversi dalla presenza di tumori vescicali di grosse dimensioni e/o con immagini radiologiche suggestive di infiltrazione parietale, sono stati esclusi. E’ stata eseguita analisi statistica inferenziale.

Risultati
Su 540, 43 pazienti (7,9%) presentavo un istotipo raro di carcinoma vescicale. In 5 casi (11,6%) rilevato da una TURBT palliativa in pazienti non sottoposti a successiva chirurgia radicale. I restanti 38 sono stati sottoposti a cistectomia radicale per tumori vescicali di grosse dimensioni (diametro medio 7,8 cm; range 5-11 cm); 14 (36,8%) di categoria pT4. Gli istotipi rari sono risultati così distribuiti: 6 istotipo squamoso (13,9%), 2 sarcomatoide (4,8%), 5 indifferenziato (11,6%), 3 neuroendocrino (6,9%), 27 misto (62,8%). La TURBT ha rilevato una variante istotipica rara in soli 26 casi (68,4%). Inoltre, in 5 (23,8%) pazienti l’esame istologico della cistectomia radicale ha dimostrato la presenza di un’ulteriore componente istotipica oltre quella già evidenziata.

Discussione
Il ruolo prognostico degli istotipi rari di tumore vescicale è ben documentato. La mancata diagnosi potrebbe avere importanti implicazioni terapeutiche in quanto spesso più aggressivi e meno responsivi alla chemioterapia sistemica. Questi pazienti potrebbero beneficiare di un’immediata cistectomia omettendo la chemioterapia neoadiuvante.
L’inefficacia della TURV nella pratica clinica quotidiana può essere spiegata dall’inadeguatezza del sampling bioptico di voluminose masse neoplastiche. La TUR “pre-cistectomia” è troppo spesso eseguita per la conferma della natura neoplastica della massa e dell’infiltrazione dello strato muscolare. Bisogna considerare che, in tali casi, i patologi potrebbero ricevere un sampling inadeguato per identificare i diversi istotipi. Almeno nei pazienti candidati alla chemioterapia neoadiuvante è auspicabile standardizzare la strategia bioptica effettuando il prelievo di differenti aree in tumori di grosse dimensioni.